שאלון הבריאות של ביוגנוסטיקה

 


הפרטים בשאלון נשמרים חסויים



חלק א'- פרטים אישיים



חלק ב'- סימפטומים

בחלק זה יש לרשום את הסימפטומים שנדרשים לטיפול ולסדר אותם לפי סדר עדיפות. הסימפטום במקום הראשון הוא בסדר עדיפות הגבוה ביותר לטיפול וכך הלאה בסדר יורד. נא לפרט בקצרה על כל סימפטום - מתי החל, מהי עוצמתו ורקע רלוונטי.



חלק ג'- שימוש בתרופות ותוספי תזונה

שימוש בתרופות:

כןלא


שימוש בתוספי תזונה:

כןלא



חלק ד'- אורח חיים והרגלי תזונה

עישון סיגריות:

כןלא


צריכת אלכוהול:

כןלא


שתיית קפה:

כןלא


שתיית מים:

כןלא




אכילה קבועה של בשר/ עוף/ דגים/ ביצים:

כןלא


צמחונות:

כןלא


טבעונות:

כןלא


רגישות לגלוטן:

כןלא


רגישות ללקטוז:

כןלא


פעילות גופנית קבועה:

כןלא


האם יש מזונות הגורמים לך לאלרגיה?

כןלא



חלק ה'- מידע משלים

אשפוזים או ניתוחים בעבר:

כןלא


בדיקות רפואיות:

כןלא

בחלק זה יש לפרט בנוגע לבדיקות רפואיות שנעשו כגון: קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה, MRI, CT, צפיפות עצם, אולטרה סאונד, דם סמוי, הליקובקטר, קנדידה.


תאריך בדיקת דם אחרונה:


העלאת קובץ בדיקות דם
(ניתן להעלות קבצי PDF, DOC, DOCX, JPG)

 
×