שאלון הבריאות של ביוגנוסטיקה

חלק א'- פרטים אישיים

חלק ב'- סימפטומים

בחלק זה יש לרשום את הסימפטומים שנדרשים לטיפול ולסדר אותם לפי סדר עדיפות. הסימפטום במקום הראשון הוא בסדר עדיפות הגבוה ביותר לטיפול וכך הלאה בסדר יורד. נא לפרט בקצרה על כל סימפטום - מתי החל, מהי עוצמתו ורקע רלוונטי.

חלק ג'- שימוש בתרופות ותוספי תזונה

שימוש בתרופות:

שימוש בתוספי תזונה:

חלק ד'- אורח חיים והרגלי תזונה

עישון סיגריות:

צריכת אלכוהול:

שתיית קפה:

שתיית מים:

אכילה קבועה של בשר/ עוף/ דגים/ ביצים:

צמחונות:

טבעונות:

רגישות לגלוטן:

רגישות ללקטוז:

פעילות גופנית קבועה:

האם יש מזונות הגורמים לך לאלרגיה?

חלק ה'- מידע משלים

אשפוזים או ניתוחים בעבר:

בדיקות רפואיות:

בחלק זה יש לפרט בנוגע לבדיקות רפואיות שנעשו כגון: קולונוסקופיה, גסטרוסקופיה, MRI, CT, צפיפות עצם, אולטרה סאונד, דם סמוי, הליקובקטר, קנדידה.

תאריך בדיקת דם אחרונה:

האם תרצה\י תוספי תזונה עם חותמת כשרות?:

בדיקות דם מהחצי שנה האחרונה יש לשלוח למייל - service@biognostica.co.il